【 인공달팽이관 수술 가능 확인서 】

대상자명		생년월일
보호자명		연 락 처
수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재	1. 수술적격 여부 2. 보건복지부 고시 제2011-144호(2011.11.25.)에 의한 세부 인정 기준에 적합한지 여부
수술 예정일	2019년 월 일
위 대상자의 수술 적격 여부를 위와 같이 통보합니다. 2019년 월 일 소 속 : 성 명 : (인) 구청장 귀하