【 인공달팽이관 수술 및 재활치료 신청서 】

신청자명								주민등록번호					-
주 소											전화번호
											E-mail
신청구분	수술〔 〕 재활치료〔 〕					수술 및 재활기관
사회보장	수급자〔 〕 차상위〔 〕 평균소득100%이내〔 〕											수술일자					년 월 일
성 별	남〔 〕 여〔 〕	나 이		만 세	장애 등급				청각장애 급				재활치료 기 간					최초신청 년 월 재활 치료 년차
보호자명			주민등록번호				-									신청인과 의 관계		신청자의
주 소										전화번호
										E-mail
위와 같이 인공달팽이관 ( )지원을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인) (법정대리인) 구청장 귀하 ※ 붙임서류 : 건강보험증 사본 1부.