【 인공달팽이관 재활치료 계획서 】

대상자명		생년월일
보호자명		연 락 처
수술병원(담당의사)		수술일자
2019년 재활치료 소요예산 산출
종 류	횟수(월 4주 기준)	비용(재활치료 단가× 횟수× 개월)
언어치료	회
청능치료	회
기타치료	회
합계		원
재활치료 담당자 인적사항
소속기관		소속부서
자격 및 경력
연 락 처		담당자 확인	(인)

제출일 : 2019년     월    일