【 인공달팽이관 재활치료 기록지(예시) 】

재활 기관명
이용자	성 명
	생년월일

		월/ 일	/	/	/	/	/	/	/	/
재활치료
언어진단	재활 시간
	담당치료사
언어치료	재활 시간
	담당치료사
청능치료	재활 시간
	담당치료사
기타치료	재활 시간
	담당치료사
기타
상담, 정보제공(분)
기타( )
총 제공시간(분)
총 이용금액(원)
이용자(서명)

※ 재활시간 표시(예시) : 10:00 ~ 11:00

※ 담당 치료사 의견

일 자	이용자의 상태 및 치료 결과