【 인공달팽이관 지원 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용

개인정보의 수집 및 이용목적	청각장애인 인공달팽이관 수술 및 재활치료 지원
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □

■ 민감 정보 수집ㆍ이용

민감 정보의 수집 및 이용목적	청각장애인 인공달팽이관 수술 및 재활치료 지원
민감 정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감 개인정보 항목	장애 상태 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
민감 정보 수집 및 이용에 동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	행복e음 등 공공기관(인공달팽이관 지원 기관)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보이용 목적	인공달팽이관 지원 중복조회 및 지원적정여부 판단
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을     거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019년     월     일

성 명(본인 또는 법정대리인) :                 (인 또는 서명)

구 청 장 귀 하