난임치료시술의 연령제한은 폐지하고, 건강보험 적용 횟수도 체외수정시술 신선배아 4→7회, 동결배아 3→5회, 인공수정 3→5회로 확대(본인부담률 일부 차등 적용) 하기로 하였다.

5월부터 눈, 귀, 코, 안면 등 두경부 자기공명영상법(MRI) 검사에 건강보험이 확대 적용되어 환자 부담이 낮아지며, 손실이 예상되는 의료기관에 대해서는 중증·필수의료 항목에 대한 적정 수가보상 실시 응급실·중환자실에서 발생하는 의학적 비급여를 대폭 급여화하기로 한 계획(‘19.2.26 건정심 보고)에 따라, 1차적으로 응급검사 분야 급여화 추진 보건복지부(장관 박능후)는 4월 3일(수) 2019년 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △보조생식술 적용 기준 확대,

△두경부 자기공명영상법(MRI) 검사 건강보험 적용 방안, △응급실·중환자실 비급여의 급여화, △약제 급여목록 및 급여 상한금액표 개정, △복제약(제네릭) 의약품 약가제도 개편방안 등을 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 난임치료시술 건강보험 적용기준 확대 >

난임치료시술(보조생식술)에 대한 건강보험 급여기준이 확대된다.

기존에 비급여로 운영되어 온 난임치료시술을 표준화한 뒤 ‘17년 10월부터 건강보험을 적용, 연간 약 12만 명의 환자들이 1,387억 원 규모*의 건강보험 혜택을 받고 있다.

* 중복환자를 제외한 건강보험심사평가원 ‘17.10월~’18.9월 심사결정금액 기준

현재, 여성 연령이 증가할수록 임신율 및 출생률은 급격히 감소하고 유산율 등 위험도는 증가한다는 의학적 타당성 등을 고려, 법적 혼인 관계에 있는 여성 연령 만 44세 이하(만 45세 미만) 난임 부부에 대해 체외수정시술 신선배아 4회, 동결배아 3회, 인공수정시술 3회에 대해 건강보험을 적용하고 있다.

다만, 건강보험 적용 범위를 보다 확대해야 한다는 사회적 목소리가 지속적으로 제기되었다.

이에 따라, 현행 급여기준상 연령제한은 폐지하여 여성 연령 만 45세 이상인 자도 의사의 의학적 판단을 거쳐 필요한 경우 건강보험이 적용될 수 있도록 개선한다.

또한, 체외수정시술 신선배아 3회, 동결배아 2회, 인공수정시술 2회에 대해 추가로 건강보험을 적용하기로 하였다.

다만, 의학적 타당성과 사회적 요구 등을 종합적으로 감안하여 이번 확대분의 본인부담률은 50%로 적용하기로 하였다.

* 일반적인 경우(즉 만 44세 이하 & 기존 횟수)는 본인부담률 30%

또한, 난자를 채취하였으나 공난포*만 나온 경우, 현재 횟수를 차감하지 않는 대신 본인부담률을 80%로 부담토록 하고 있으나, 이를 본인부담률 30%로 낮춰, 공난포로 시술 진행 자체가 어려운 환자들이 다시 비용까지 많이 부담하는 이중고를 겪지 않도록 개선한다.

* 과배란유도 후 난자채취 시술을 시행하였으나, 난자가 전혀 나오지 않아 이후 배아생성이나 이식 과정 진행 자체가 불가능한 상태.

이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 올해 7월 진료분부터 적용될 수 있도록 추진할 예정이다.

또한, 출산을 생각하는 부부가 난임으로 판명되기 전 적극적으로 신체상태를 확인하고 난임으로 진행되는 것을 미리 예방할 수 있도록, 관련 상담 및 교육, 검사 등에 대한 건강보험 적용을 추진한다.

난임인지 모른 채 장기간 임신을 시도하다가 뒤늦게 난임을 진단받는 경우, 출산 가능성은 낮아지고 검사·치료에 대한 비용 부담은 증가하는 경우가 많았다.

앞으로, 임신을 계획 중인 부부는 누구든지 의료기관에서 난임 여부 확인을 위한 기초검사(정액검사 및 호르몬검사 등) 및 적절한 신체상태 마련, 임신 방법 등에 대한 교육과 상담 등을 받을 수 있도록 건강보험 적용 방안을 마련할 계획이다.

※ 관련 학회 및 전문가 등과 논의를 거쳐 추후 별도 발표 예정

보건복지부 이중규 보험급여과장은 “난임부부의 안전하고 건강한 출산환경 조성과 사회적 요구를 종합적으로 고려해 개선 방안을 마련했으며, 향후에도 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”고 밝혔다.

< 두경부 MRI 검사 건강보험 적용 방안 >

건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 ’18.10월 뇌·뇌혈관 MRI 검사에 이어 ’19.5월부터는 눈, 귀, 코, 안면 등 두경부 MRI 검사에도 건강보험을 확대 적용한다.

기존에는 중증 질환이 의심되더라도 MRI 검사 결과 악성종양, 혈관종 등이 진단된 환자에게만 건강보험이 적용되었다.

그 외 중증 감염성·염증성 질환(악성외이도염, 심경부감염 등), 혈관·림프관 기형, 기타 양성종양 질환 및 의심환자는 보험이 적용되지 않아 환자가 검사비 전액을 부담*하였다.

* ’18년 진료비 기준으로 약 56%가 비보험 진료비(비급여)에 해당

5월 1일부터는 눈, 귀, 코, 안면 등 두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행 검사결과 질환이 의심되는 모든 경우에 대해 건강보험이 적용된다.

※ 상세한 보험적용 기준은 행정예고 중(’19.3.27~4.16)으로 4월 중순경 확정 예정

두경부 MRI에 건강보험이 확대 적용되면서 환자의 의료비 부담은 종전의 평균 72~50만 원에서 26~16만 원으로 감소하여 기존 대비 3분의 1 수준으로 크게 완화될 전망이다.

(측두골 조영제 MRI 기준).

* 두경부 MRI 비급여는 중증질환에서 주로 발생하여 상급종합병원과 종합병원에서 전체 비급여 비용의 98%가 발생

* 2018년 의료기관 홈페이지 비급여 가격조사 자료 활용, 전체 촬영 중 조영제 촬영이 79.7% 점유

** 1.5T이상 3T미만 장비 사용시, 품질적합판정 수가 적용 / *** 천원 단위 반올림 적용

구체적으로 두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행검사 결과 질환이 의심되어 의사가 MRI 검사를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용된다.

또한, 진단 이후에도 중증 질환자들의 충분한 경과관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 적용 횟수도 확대된다.

* (양성종양) 6년, 총 4회 → 10년, 총 6회

경과관찰 기간 중에 정해진 횟수를 초과하여 검사를 받더라도 건강보험이 적용되고, 본인부담률만 80%로 높게 적용된다.

* (예시) 진단 이후 초기 2년간 1회 촬영이 경과관찰 기준인 양성종양의 경우, 해당기간 내 첫 촬영은 본인부담률 30~60%, 2회부터는 80% 적용

다만, 진료 의사의 판단 하에 두경부 질환을 의심할 만한 이상 증상 또는 선행검사 상 이상 소견이 없는 경우 등은 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다.

* 이 경우는 환자 동의하에 비급여 검사 가능

이와 함께 두경부 MRI 검사의 건강보험 적용으로 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 저수가 분야의 수가 인상도 병행한다.

그간 저평가된 두경부 질환의 44개 수술항목에 대해 중증도와 난이도를 고려하여 5%/10%/15%의 보험가격을 인상한다.

보건복지부 손영래 예비급여과장은 “’19년 5월 두경부 MRI에 이어 하반기에는 복부, 흉부 MRI 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 MRI 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.

< 응급실·중환자실 비급여 건강보험 적용 >

응급실·중환자실에서 발생하는 의학적 비급여를 대폭 급여화하기로 한 계획(‘19.2.26 건정심 보고)에 따라, 우선 긴급한 상황에서 이루어지는 응급실·중환자실의 검사 중 비급여 검사를 급여화하는 내용이 의결되었다.

이번에 보험이 적용되는 비급여 항목은 응급실·중환자실에서 주로 발생하는 의료행위·치료재료(소모품) 등 20여 개*이다.

* 경피적 혈액 이산화탄소분압 및 산소포화도 측정, 혈소판약물반응검사(아스피린, P2Y12, 간이검사), 기관지폐포 세척액에서 림프구 아형검사(유세포분석법), chest bottle 등

장기이식전 면역거부 반응을 측정하는 HLA유세포교차시험(B세포)검사, 아스피린 복용하는 환자의 혈소판 기능을 측정하는 혈소판 약물반응검사 등이 대상이다.

이러한 보험 적용 확대에 따라 약 300억 원의 비급여 부담이 해소될 것이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/4이하로 줄어들게 된다.

예를 들어, 장기이식전 면역거부 반응을 측정하기 위한 HLA유세포교차시험(B세포)검사가 비급여로 평균 10만 원 내외 검사비 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 8,000원 비용만 부담하면 된다.

아스피린 등 약제를 복용하는 심근경색, 뇌졸중 환자의 혈소판 기능저하 측정 간이검사(혈소판약물반응검사)는 비급여로 평균 11만 원 내외 검사비 부담이 건강보험 적용으로 3~4만 원으로 줄어들게 된다.

중증만성호흡부전 환자 등에 대한 이산화탄소 감시(경피적 혈액 이산화 탄소분압 및 산소포화도 측정)도 비급여로 평균 8만 원내외 비용부담이 1만5000원으로 줄어들게 된다.

* 환자본인부담 : 상급종합병원, 입원 기준

이번 보험 적용은 7월 1일부터 시행되며, 이외에도 응급실·중환자실의 수술·처치항목 등의 비급여에 대해서도 보험적용 확대가 이루어질 예정이다.

< 신약 등재 >

이번 건강보험정책심의위원회에서는 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 골수종(재발 또는 불응성 다발 골수종) 치료제 ‘다잘렉스주((주)한국얀센)와 척수성 근위축증 치료제 ’스핀라자주((주)사이넥스)‘의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

이번 의결로 다발 골수종 및 근위축증 환자 치료제의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.